Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Açık Rıza Metni

Giriş

TURKAVIA Global Sağlık Limited Şirketi ("TURKAVIA") tarafından sunulan Aydınlatma Metni'ni okuduğumu ve anladığımı; aşağıda amaç bazında ayrı ayrı belirtilen konularda açık rızamın olup olmadığını serbestçe ve bu metni imzalamadan önce belirleyebileceğimi kabul ederim.

Önemli: Sağlık hizmetinin (teşhis, tedavi, bakım) yürütülmesi için gerekli olan sağlık verisi işleme faaliyetleri, Kanun'un 6/3 maddesindeki istisna kapsamında açık rızanız aranmaksızın zaten yürütülebilmektedir; bu nedenle aşağıdaki rıza beyanları yalnızca söz konusu istisna kapsamına girmeyen ek işleme faaliyetleri (örn. yurt dışına aktarım, pazarlama) için istenmektedir. Aşağıdaki kutucuklardan herhangi birini işaretlememeniz veya "Hayır" seçeneğini işaretlemeniz, sağlık hizmetinizin sunulmasını engellemeyecektir.

A. Kimlik ve İletişim Bilgilerinin İşlenmesi ve Yurt İçi Aktarımı

Kimlik (ad-soyad, T.C. kimlik/pasaport no vb.), iletişim, seyahat/konaklama ve finansal bilgilerimin; sağlık turizmi, konaklama ve lojistik hizmetlerinin yürütülmesi amacıyla yurt içindeki iş ortakları (otel, transfer, seyahat acentesi) ile paylaşılmasına;

☐ Evet, açık rızam vardır. ☐ Hayır, açık rızam yoktur.

B. Sağlık Verilerinin Sağlık Hizmeti Kapsamı Dışında İşlenmesi

Sağlık verilerimin, sağlık hizmetinin doğrudan ifası dışında; hizmet kalitesinin ölçülmesi, memnuniyet analizleri ve istatistiksel değerlendirme amacıyla (kimliğimi ifşa etmeyecek şekilde raporlanması kaydıyla) işlenmesine;

☐ Evet, açık rızam vardır. ☐ Hayır, açık rızam yoktur.

C. Sağlık Verilerinin Yurt Dışına Aktarımı

Sağlık turizmi kapsamında aldığım/alacağım hizmetle ilgili olarak, sağlık verilerim de dahil olmak üzere kişisel verilerimin; tedavi sürecimin takibi, sigorta/ödeme süreçleri veya refakat hizmetleri amacıyla yurt dışında yerleşik ilgili sağlık kuruluşu, sigorta şirketi, aracı kurum veya yasal temsilcilerime, Kanun'un 9. maddesinde öngörülen güvencelerin sağlanması kaydıyla aktarılmasına;

☐ Evet, açık rızam vardır. ☐ Hayır, açık rızam yoktur.

D. Pazarlama ve Tanıtım Amaçlı İletişim

Kimlik ve iletişim bilgilerimin; beğeni, kullanım alışkanlıklarım ve ihtiyaçlarıma göre özelleştirilmiş hizmet önerileri sunulması, kampanya ve tanıtım faaliyetlerinden haberdar edilmem amacıyla işlenmesine ve tarafımla bu amaçla iletişime geçilmesine;

☐ Evet, açık rızam vardır. ☐ Hayır, açık rızam yoktur.

Genel Beyanlar

• Şirket ile paylaştığım kişisel verilerin güncel ve doğru olduğunu; bu verilerde değişiklik olması halinde değişiklikleri TURKAVIA'ya bildireceğimi kabul ederim.

• Yukarıda verdiğim açık rızalardan herhangi birini, ilgili işlemenin devamı için başka bir hukuki sebep bulunmaması kaydıyla, Şirket'e yazılı olarak başvurarak dilediğim zaman geri alabileceğimi; bu durumun hâlihazırda sunulan sağlık hizmetimi etkilemeyeceğini biliyorum.

• Kanun'un 11. maddesi kapsamındaki haklarımı, kimliğimi tevsik edici belgelerle birlikte Barbaros Mah. Mor Sümbül Sk. Teknik Yapı Deluxia Palace No: 5 A İç Kapı No: 265 Ataşehir/ İstanbul adresindeki şirket merkezine bizzat, noter kanalıyla veya Kanun'da belirtilen diğer yöntemlerle iletebileceğimi biliyorum.

• 18 yaşından küçük olmam halinde işbu beyanın velim/yasal temsilcim tarafından imzalanması gerektiğini biliyorum.

İmza Bölümü

Bu metin; ilgili kişinin (veya velisi/yasal temsilcisinin) ad-soyadı, T.C. kimlik/pasaport numarası, tarih ve imzası ile fiziksel veya dijital olarak tamamlanarak imzalanır.